Le paysage hospitaler en transformation

La Suisse dispose d’un système de santé de haute qualité, garantissant à la population un accès rapide et aisé à des prestations hospitalières de haut niveau. Toutefois, dans le contexte des défis et des conditions-cadres actuels, le paysage hospitalier a profondément évolué et n’est aujourd’hui ni durable sur le plan opérationnel, ni sur le plan financier.

La demande en prestations de santé augmente sous l’effet des évolutions démographiques (croissance de la population et vieillissement), tandis que les tarifs et la rémunération ne couvrent pas les coûts. La pénurie de personnel qualifié se fait de plus en plus sentir et la régulation à motivation politique s’intensifie. À l’avenir, la plupart des hôpitaux dépendront d’un soutien financier de leurs propriétaires ou des pouvoirs publics. Dans une étude mandatée par H+ sur les perspectives d’avenir du paysage hospitalier suisse, les auteurs ont identifié trois champs d’action concrets permettant de répondre aux défis actuels.¹ Outre une offre de soins hospitaliers coordonnée et différenciée ainsi qu’une accélération de la transformation numérique, l’ambulatisation systématique est identifiée comme troisième levier d’action.

Chirurgie ambulatoire en hôpital regional

Grâce aux progrès de la chirurgie mini-invasive, de l’anesthésie et des techniques opératoires, le nombre d’interventions réalisées en ambulatoire en Suisse n’a cessé d’augmenter. Un moteur important de cette évolution a été l’introduction, à l’échelle nationale, au 1er janvier 2019, du principe « l’ambulatoire avant le stationnaire » (AvS) dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).

 Une liste de 18 groupes d’interventions a été définie, pour lesquelles seule la réalisation en ambulatoire est désormais remboursée, sauf en présence de circonstances particulières justifiant une prise en charge stationnaire. Selon le droit en vigueur, les cantons peuvent compléter cette liste ; c’est actuellement le cas, par exemple, dans le canton de Lucerne, où les cholécystectomies laparoscopiques y ont été ajoutées.

 De nombreuses études ont démontré la sécurité de la chirurgie ambulatoire pour un large éventail d’interventions. Par rapport aux interventions stationnaires, les opérations ambulatoires n’entraînent pas un risque accru de complications ; les patient·e·s récupèrent en général plus rapidement, présentent moins de douleurs postopératoires et reprennent plus vite leurs activités quotidiennes. La chirurgie ambulatoire offre de nombreux avantages, notamment une meilleure efficience des coûts, un risque réduit d’infections nosocomiales et un haut niveau de satisfaction des patient·e·s.

Cependant, de nombreux hôpitaux n’étaient pas — ou pas suffisamment — préparés à la mise en œuvre du principe « l’ambulatoire avant le stationnaire » imposé par les autorités. Certes, de nombreuses interventions étaient déjà réalisées avec succès en ambulatoire avant 2019. Toutefois, il manquait une rémunération adaptée aux prestations et couvrant les coûts, en particulier lorsque les interventions étaient effectuées au sein de l’infrastructure hospitalière existante, souvent coûteuse.

Mise en place d’un centre ambulatoire au sein des structures hospitalières existantes

Déjà à cette époque déjà, la situation financière de nombreux hôpitaux régionaux, notamment dans le canton de Zurich, était tendue. À l’Hôpital GZO de Wetzikon, nous réalisions avant l’introduction du principe AvS entre 600 et 650 interventions ambulatoires par an, dont 16 % en hospitalisation de jour. La perte nette par intervention ambulatoire se situait entre CHF 1’000 et 1’500. Avec l’introduction de l’AvS, le volume d’interventions ambulatoires aurait augmenté de 35 % pour atteindre 1’260 cas, ce qui aurait entraîné un déficit supplémentaire d’environ CHF 1 million. La perte totale liée aux interventions ambulatoires aurait ainsi atteint près de CHF 1.5 millions par an.

 Dans ce contexte, nous avons commencé en 2018 la planification d’un centre ambulatoire (CA). L’objectif était de produire à moindre coût, sans compromettre la qualité, au sein de l’infrastructure hospitalière existante. À cette fin, nous avons étudié différents modèles de grandes cliniques ambulatoires à l’étranger, parfois directement sur place. Les enseignements tirés ont été intégrés à notre planification. Dès le début, nous avons impliqué l’ensemble des collaborateur·trice·s participant à la mise en place et à l’exploitation du CA — de l’accueil au service de nettoyage — et les avons informé·e·s en continu de l’état d’avancement du projet. Une équipe de base composée de responsables de l’anesthésie, de la chirurgie, du bloc opératoire, des soins, de l’accueil, de l’administration des patient·e·s et du marketing a développé et implémenté l’ensemble des processus. Les éléments suivants étaient essentiels :

• création d’un centre de coûts dédié au centre ambulatoire
• fonctionnement avec un effectif minimal
• sélection et préparation rigoureuses des patient·e·s selon des critères définis (check-list)
• séparation claire du flux ambulatoire par rapport à l’activité chirurgicale quotidienne (pas d’urgences, pas de prestations de garde)
• parcours patients courts (admission, préparation opératoire, surveillance postopératoire et sortie dans une unité de jour à proximité immédiate du bloc opératoire)
• prise en charge des patient·e·s selon les principes ERAS
• suivi des temps de processus (durée opératoire, durée d’anesthésie, temps de rotation, durée de séjour) avec analyse régulière des données
• réévaluation continue des processus (débriefings standardisés après chaque journée opératoire, réunions régulières de l’équipe de direction)
• accompagnement étroit par le contrôle de gestion et le département financier

Un an après le lancement du projet, le CA a pu être mis en service. Nous avons débuté en chirurgie viscérale avec une plage ambulatoire par semaine, en réalisant initialement uniquement des cures de hernie inguinale unilatérale (TEP et occasionnellement Lichtenstein) ainsi que des ablations de matériel d’ostéosynthèse. Durant la première année, les interventions au CA ont été réalisées exclusivement par le médecin-chef et son adjoint (responsable de la traumatologie). Afin de garantir une efficacité maximale et une grande stabilité des équipes, nous avons volontairement renoncé à toute rotation du personnel chirurgical durant la phase initiale. Aucune intervention formatrice n’a donc été réalisée.

 L’équipe du CA comprenait une assistante médicale (accueil, préparation, surveillance postopératoire et sortie), une infirmière anesthésiste expérimentée, une médecin anesthésiste responsable, une instrumentiste, un aide pour le positionnement et les deux chirurgiens mentionnés. Les patient·e·s étaient informé·e·s et préparé·e·s lors des consultations de chirurgie et d’anesthésie selon les principes ERAS. Le premier jour postopératoire, un contact téléphonique était assuré par l’opérateur. Un contrôle en consultation chirurgicale avait lieu deux à quatre semaines après l’intervention. Toutes les données patient ont été recueillies prospectivement et analysées.

Résultats de l’analyse des coûts et de la qualité

L’analyse a porté sur les 39 premiers patient·e·s opérés d’une hernie inguinale unilatérale au CA. Ces données ont été comparées à celles de patient·e·s traité·e·s durant la même période pour la même intervention en milieu stationnaire ou semi-stationnaire.² En raison des critères de sélection, les patient·e·s ambulatoires étaient en moyenne plus jeunes d’environ dix ans que les patient·e·s hospitalisé·e·s, ces dernier·ère·s présentant davantage de comorbidités et une classification ASA plus élevée, ce qui influençait notamment la durée d’anesthésie.

 La durée opératoire moyenne au CA était significativement plus courte (36 minutes contre 76 minutes). La durée d’anesthésie (induction à réveil) était en moyenne de 68 minutes (147 minutes en stationnaire) et le temps de rotation (suture–incision) de 7 minutes. La durée moyenne de séjour au CA (préparation préopératoire et surveillance postopératoire) était de 60 minutes.

 Le revenu net pour une cure de hernie inguinale unilatérale au CA s’élevait à CHF 793.12, tandis qu’un déficit de CHF -575.01 était observé en stationnaire. Tous les patient·e·s ont pu rentrer à domicile comme prévu après une courte surveillance postopératoire. Aucune complication péri- ou postopératoire n’a été observée, ni aucune réhospitalisation dans les 30 jours.

Discussion et conclusions

La cure de hernie inguinale est l’une des interventions les plus fréquentes en chirurgie générale. Pourtant, de nombreux hôpitaux ne parviennent pas à la réaliser de manière efficiente ou sans perte. Outre le coût de l’infrastructure et des prestations de disponibilité, la durée opératoire, la durée d’anesthésie, le nombre de chirurgien·ne·s impliqué·e·s et le choix du matériel influencent fortement les coûts. L’ambulatisation croissante réglementée (AvS) et une rémunération généralement non couvrante (TARMED jusqu’en 2025) représentent un défi organisationnel et financier majeur pour les hôpitaux.

 Dans ce contexte, nous avons mis en place en 2019 un centre ambulatoire de chirurgie au sein de l’Hôpital GZO de Wetzikon. Notre analyse montre que la cure de hernie inguinale unilatérale peut être réalisée de manière rentable et avec une haute qualité dans les structures hospitalières existantes.

 L’implication précoce de tous les acteurs a été déterminante. La visite d’organisations performantes en Suisse et à l’étranger est vivement recommandée. La phase de planification doit prévoir un délai de six à douze mois. La gestion pré- et postopératoire, des checklists contraignantes, un personnel bien formé et une évaluation régulière des processus sont essentiels pour garantir une chirurgie ambulatoire sûre et efficiente. Les exigences de qualité sont identiques à celles du stationnaire et doivent faire l’objet d’un suivi prospectif.

 Avec des effectifs volontairement réduits, un centre ambulatoire ne fonctionne qu’avec un personnel hautement motivé. La standardisation des interventions et des techniques anesthésiques (anesthésie sans opioïdes, extubation parfaitement synchronisée, anesthésiques locaux à longue durée d’action) constitue une condition clé pour un déroulement fluide et efficace.

 Le fait d’avoir débuté avec deux types d’interventions (hernie inguinale et ablation de matériel d’ostéosynthèse) s’est révélé pertinent pour tester et faire évoluer le système. Après une mise en œuvre réussie, les indications ont été élargies et d’autres disciplines (gynécologie, orthopédie) intégrées. Dans notre configuration, la direction du centre par un clinicien s’est avérée efficace.

 Dans une optique d’efficience et de qualité des résultats, nous avons volontairement renoncé aux interventions formatrices. Toutefois, la diminution des opportunités de formation pour la relève chirurgicale constitue un problème majeur non résolu. Les interventions programmées de routine, comme les cures de hernie, sont pourtant essentielles à la formation. Tant que les tarifs ambulatoires ne tiennent pas compte de l’activité d’enseignement, il est impossible de réaliser des interventions formatrices de manière efficiente. L’introduction des forfaits par cas à partir de 2026 permettra peut-être d’améliorer la situation. La pression financière sur les hôpitaux continuera néanmoins d’augmenter. Si cette pression compromet la formation des jeunes chirurgien·ne·s, alors le système doit être remis en question.Pour garantir l’avenir de la chirurgie, une rémunération adéquate de l’activité d’enseignement est indispensable. Un changement de culture de l’ensemble des parties prenantes est nécessaire afin de créer des conditions-cadres permettant à la fois un système hospitalier durable et une formation de qualité pour la relève.