Qu’est-ce qu’un registre de contrôle de la qualité ?
Un registre de qualité chirurgicale est, dans sa forme la plus simple, une collecte systématique de données sur les interventions réalisées : quelle intervention, chez quel type de patient, et avec quel résultat. Les cas sont saisis de manière prospective ou rétrospective, selon un ensemble de données prédéfini, puis regroupés entre plusieurs institutions. L’ambition affichée est presque toujours la même : mesurer la qualité des soins chirurgicaux et l’améliorer.
La Suisse participe à de nombreux registres de ce type : AQC via la plateforme Adjumed, Swissnoso pour les infections suites à des interventions chirurgicales, SIRIS pour les arthroplasties, SwissVasc pour les interventions vasculaires, Herniamed pour la chirurgie des hernies, le Swiss Trauma Registry, entre autres.
Derrière cette définition apparemment simple se cache toutefois une question rarement posée explicitement, et encore plus rarement résolue : à quoi sert réellement le registre ?
La conception d’un registre — ce qu’il recueille, la manière dont il définit ses termes, l’existence ou non d’un audit, le suivi ou non des patients dans le temps — devrait découler de sa finalité. En pratique, cette finalité reste souvent implicite, et la conception du registre reflète davantage des choix historiques que des décisions véritablement réfléchies. Cet article examine successivement les différentes finalités possibles, avant de poser une question plus dérangeante : pourquoi, en 2026, les registres existent-ils encore comme une couche distincte venant se superposer au dossier du patient ?
Première finalité : compter les cas pour attribuer les interventions
L’utilisation la plus élémentaire d’un registre consiste à compter. Dans le cadre suisse de la médecine hautement spécialisée (MHS), des volumes minimaux de cas déterminent quels centres peuvent continuer à pratiquer certaines interventions complexes — notamment les résections œsophagiennes, pancréatiques et rectales. Cette logique repose sur la relation entre volume et résultats : en moyenne, les centres à haut volume obtiennent de meilleurs résultats.
Mais le nombre de cas suffit-il, à lui seul, pour déterminer qui est autorisé à opérer ? Le volume est un indicateur indirect de la qualité, et non une mesure de celle-ci. Un centre qui atteint le seuil requis malgré un taux élevé de complications conserve son mandat ; un centre situé juste en dessous du seuil mais obtenant d’excellents résultats le perd.
Si la question réglementaire est « quels centres fournissent des résultats acceptables ? », y répondre uniquement par le volume revient à ignorer délibérément les résultats mêmes que cette politique de santé cherche à protéger. Un registre conçu uniquement pour compter les cas peut faire respecter un seuil de volume ; il ne peut pas nous dire si ce seuil atteint effectivement son objectif. Si l’attribution des interventions constitue la finalité du registre, celui-ci doit donc recueillir, parallèlement au volume, des données sur la qualité des soins et les taux de complications. Dans le cas contraire, il répond avec une grande précision à la mauvaise question.
Deuxième finalité : comparer les taux de complications pour une intervention définie
Une deuxième finalité, plus ambitieuse, consiste à effectuer une véritable comparaison des résultats : mesurer une complication spécifique après un ensemble clairement défini d’interventions, entre différentes institutions, de manière à permettre un benchmarking équitable. En Suisse, la référence dans ce domaine est la surveillance des infections suites à des interventions chirurgicales (SSI) de Swissnoso. Ses points forts illustrent les exigences nécessaires à une telle approche : un nombre limité d’interventions index, des définitions standardisées et reconnues internationalement des infections, un suivi actif après la sortie de l’hôpital et — élément essentiel — une validation de la qualité des données dans les établissements participants.
La comparaison entre centres soulève immédiatement la question de l’ajustement au risque. Un centre tertiaire opérant des patients plus âgés, plus malades et présentant des situations plus complexes affichera des taux bruts de complications plus élevés qu’une clinique réalisant des interventions électives chez des patients en bonne santé — sans pour autant fournir des soins de moindre qualité.
Swissnoso prend ce problème en compte au moyen d’un ajustement fondé sur l’indice de risque NNIS, simple mais bien établi. Le score NNIS attribue un point pour chacun des critères suivants : ASA ≥ 3, classe de contamination de la plaie 3 (contaminée ou sale), et durée opératoire supérieure au 75e percentile spécifique à l’intervention, pour un score total allant de 0 à 3.
Swissnoso utilise la classification CHOP des interventions afin de déterminer quelles opérations sont incluses. Par exemple, les interventions sur le côlon et le rectum constituent deux groupes distincts. Pour le rectum, Swissnoso n’utilise pas exactement la même définition que la MHS, puisque les résections réalisées pour des pathologies autres que les tumeurs malignes sont également incluses.
Les catégories « côlon » et « rectum » comprennent chacune un large éventail d’interventions : avec ou sans entérostomie terminale, avec ou sans stomie de dérivation, ainsi que la simple création ou fermeture d’une colostomie. La plupart des études pertinentes sur les fuites anastomotiques ou les infections du site chirurgical après chirurgie colique tiennent compte de la présence d’une stomie de dérivation ou distinguent les interventions avec et sans anastomose.
Un hôpital décidant de réaliser systématiquement une stomie de dérivation pour toutes les anastomoses coliques réduira son taux de fuites anastomotiques et apparaîtra ainsi sous un jour particulièrement favorable dans les rapports de l’ANQ, mais au prix d’une diminution de la qualité de vie de ses patients et de ses spécialistes en stomathérapie.
La leçon est la suivante : la comparaison des résultats n’a de sens que si l’intervention est précisément définie, le résultat est précisément défini, les données sont auditées et l’ajustement au risque est intégré à la conception dès le départ. Retirez un seul de ces éléments, et le « benchmarking » devient un exercice consistant à comparer des populations qui ne sont pas comparables.
Troisième finalité : tout documenter — avec ou sans définitions
Un troisième modèle est celui d'un registre général couvrant toutes les interventions : documenter chaque opération à l’aide d’un grand nombre de paramètres, notamment les complications et le suivi. L’approche AQC/Adjumed en est l’exemple suisse. Son exhaustivité est séduisante — aucune intervention n’échappe à la documentation — mais cette exhaustivité a un prix.
Qu’est-ce qui constitue exactement une complication ? Si le registre ne fournit pas de définition rigoureuse, chaque chirurgien et chaque institution applique son propre seuil. Un iléus postopératoire, une lésion séreuse peropératoire dans un abdomen adhérentiel, un sérome de plaie, une réadmission pour douleurs : complication ou évolution attendue ?
Sans définitions standardisées — et sans audit permettant de vérifier que les données saisies correspondent effectivement au dossier médical — les données agrégées deviennent systématiquement peu fiables et impossibles à quantifier. Des taux élevés de complications peuvent refléter une documentation honnête plutôt qu’une mauvaise qualité chirurgicale ; des taux faibles peuvent refléter exactement l’inverse. Un registre qui documente tout, ne définit rien et n’audite rien produit des chiffres qui ne peuvent être comparés, publiés ou utilisés de manière fiable.
Il existe toutefois une version du registre « à nombreux paramètres » dont la finalité est clairement légitime : la surveillance des dispositifs médicaux. Les registres de hernies tels que Herniamed, les registres vasculaires et les registres d’arthroplasties recueillent délibérément le type d’implant parallèlement aux résultats, précisément afin qu’un signal associé à un dispositif particulier puisse émerger des données regroupées.
Cette approche a démontré son utilité : des taux excessifs de récidive associés au Physiomesh ont été détectés grâce aux données de registres et ont contribué au retrait mondial du produit — un résultat qu’aucune institution isolée n’aurait pu obtenir. Dans ce cas, les paramètres supplémentaires ne sont pas recueillis simplement pour documenter davantage ; ils existent parce que la question — « cet implant est-il sûr ? » — ne peut être résolue sans eux. Le contraste avec un registre général, non défini et non audité, est instructif : la même volonté de recueillir de nombreuses données fonctionne lorsqu’elle répond à une question explicite, et échoue lorsqu’elle n’en a pas.
Le problème de la duplication : des données de registre qui devraient être des données du dossier patient
Quelle que soit leur finalité, tous ces registres partagent une caractéristique structurelle : chaque donnée qu’ils contiennent est extraite — manuellement, par un chirurgien ou une infirmière de recherche clinique — d’informations qui devraient déjà exister dans le dossier du patient. Le diagnostic, l’intervention, la complication, la réintervention : sont des faits relatifs aux soins d’un patient. Le dossier médical constitue leur emplacement naturel et légalement requis.
Cela soulève une question qui mérite d’être posée clairement : est-il acceptable qu’une information existe dans un registre alors qu’elle n’a jamais été documentée dans le dossier du patient ? Cette situation n’est pas hypothétique. Une complication peut être gradée dans un formulaire de registre sans jamais être considérée comme telle ou explicitement mentionnée dans la lettre de sortie ; un follow-up peut être enregistré pour les besoins du registre tout en étant absent de toute note clinique.
Pourquoi, en 2026, le registre constitue-t-il encore une couche distincte ?
Nous arrivons ainsi à la question centrale de cet article. Tel qu’il est actuellement conçu, le registre constitue une couche d’abstraction supplémentaire venant se superposer au dossier électronique du patient — généralement sous la forme d’un formulaire rempli séparément, espérons-le sous forme numérique et intégré au DPI, qui recueille de manière structurée ce que le dossier décrit poétiquement en texte libre.
Chaque couche supplémentaire crée une possibilité de divergence entre le formulaire et le dossier dont il extrait les informations. Pourquoi, en 2026, ces données ne pourraient-elles pas simplement être documentées une seule fois, de manière structurée, directement dans le dossier du patient, puis extraites automatiquement pour les différents registres qui en ont besoin ?
La réponse honnête est que nos systèmes de dossiers électroniques ne sont pas structurés pour le permettre, et que nos esprits refusent de limiter notre vocabulaire à une forme structurée ou à un catalogue de diagnostics et de procédures. Faire du dossier patient la source unique des données des registres implique des définitions claires de ce qui constitue une complication, ainsi que quelques exigences techniques :
– une liste de diagnostics précise et structurée, codée dans un catalogue créé par et pour les cliniciens, qui inclut également tous les types de complications, à l’image de la base commune de diagnostics initiée par les hôpitaux Epic Insel et LUKS ;
– une documentation des procédures au minimum au niveau de la classification CHOP, et idéalement avec une granularité clinique plus fine ;
– la possibilité d’établir des liens entre :
– un diagnostic et une intervention ;
– une intervention et une complication ;
– une complication et une réintervention, un séjour aux soins intensifs, une transfusion, un drainage ou une antibiothérapie.
Rien de tout cela n’est conceptuellement difficile. Il s’agit entièrement de modélisation des données, un problème que des systèmes matures dans d’autres secteurs ont résolu il y a plusieurs décennies. L’obstacle n’est pas la technologie, mais l’inertie accumulée de dossiers construits autour du texte narratif — ainsi que l'acceptation de la communauté chirurgicale de continuer à supporter le coût d’une double documentation plutôt que d’exiger une saisie structurée directement à la source.
L’exemple d’Epic : un système mature conçu pour un autre monde
Epic est souvent présenté comme le système capable de tout faire — et son très long cycle de vie constitue à la fois sa force et sa contrainte. Des décennies de développement et une immense base installée lui confèrent des fonctionnalités profondes et éprouvées. Mais l’architecture fondamentale du système reflète le monde clinique dans lequel il s’est développé : un monde où la distinction entre soins hospitaliers et ambulatoires était claire, et où pratiquement toute intervention importante avait lieu au bloc opératoire, programmée et documentée au moyen du module chirurgical.
Ce monde n’existe plus. La frontière entre chirurgie ambulatoire et hospitalière devient de plus en plus floue, et une part croissante des procédures — endoscopiques, interventionnelles ou chirurgicales mineures — sont réalisées dans des salles de procédures multifonctionnelles ou au lit du patient. Ces procédures ne suivent pas automatiquement le circuit documentaire conçu pour le bloc opératoire et ne peuvent donc pas nécessairement être documentées, reliées et analysées de la même manière qu’une intervention formellement programmée.
Prenons l’exemple du lien entre diagnostics et interventions. Lorsqu'une intervention est programmée, elle peut être reliée à un diagnostic provenant de la liste des problèmes — diagnostic qui peut lui-même représenter une complication d’une intervention antérieure. Mais le diagnostic associé à l’intervention est enregistré sous forme de copie figée au moment de la programmation. Si l’entrée de la liste des problèmes est ensuite affinée — comme c’est régulièrement le cas une fois les constatations opératoires connues — le diagnostic lié avec l’intervention n’est pas automatiquement mis à jour.
Quelqu’un doit remarquer cette divergence et re-associer manuellement le diagnostic corrigé, et ce à chaque affinage du diagnostic dans la liste des problèmes. Ainsi, le lien qui importe le plus pour le suivi des complications — « cette intervention a été réalisée en raison de ce diagnostic évolutif » — se dégrade silencieusement s’il n’est pas entretenu manuellement.
Aux États-Unis, Epic couvre des systèmes de santé entiers. Cela signifie que tous les professionnels prenant en charge un patient travaillent dans la même installation Epic. Il n’est donc pas nécessaire d’envoyer une lettre au médecin généraliste puisque celui-ci travaille également dans Epic. En Suisse, la nécessité de pouvoir envoyer des lettres signifie que nous travaillons avec deux activités parallèles : les notes et les lettres, avec souvent des modifications effectuées uniquement dans la lettre.
Lorsque nous parlons de réduire les divergences entre le dossier patient et les registres, la priorité devrait donc encore être de réduire les divergences au sein du dossier patient lui-même. S’assurer que tout le monde travaille avec cette liste de problèmes centrée sur le patient et la maintient à jour constitue un autre défi auquel la plupart des hôpitaux Epic sont confrontés.
Pour être équitable, Epic offre d’importantes possibilités de configuration et d’analyse. Des règles peuvent être définies, des formulaires structurés déployés, et leur contenu peut être enregistré sous forme de snapshots dans un emplacement désigné afin d’être analysé ultérieurement. Mais ces snapshots doivent être déclenchés — soit par une règle événementielle configurée à cet effet, soit par un utilisateur qui pense à les déclencher manuellement.
Le système peut recueillir pratiquement n’importe quelle information. Mais les données structurées relatives à la qualité restent quelque chose qu’une institution doit délibérément concevoir et mettre en place, plutôt qu’un sous-produit naturel des soins documentés dans le dossier.
L’intelligence artificielle pourrait offrir une solution à l’avenir, en classifiant en arrière-plan chaque chaîne de texte, laissant ainsi les poètes parmi nous libres de décrire en texte libre toute la beauté d’une intervention — et peut-être même, un jour, faire complètement disparaître les claviers, et nous permettre de parler naturellement pour documenter de manière structurée dans le dossier du patient. Faire face au patient plutôt qu’à un ordinateur pourrait effectivement être un avenir possible.
Conclusion
Un registre n’est efficace que dans la mesure où sa finalité est clairement définie et où l’intégrité de son circuit de données est garantie. Compter les cas sans mesurer la qualité revient à mal répondre à une question réglementaire. Comparer les résultats sans définitions, sans audit et sans ajustement au risque produit des chiffres trompeurs.
Et extraire manuellement toutes ces informations dans une couche parallèle susceptible de contredire le dossier patient constitue une solution de contournement héritée du XXe siècle que la communauté chirurgicale ne devrait plus considérer comme normale.
L’objectif de la prochaine décennie ne devrait pas être de créer de nouveaux registres. Il devrait être de disposer d’un dossier patient suffisamment structuré — avec des diagnostics structurés, des complications clairement définies et des liens durables entre interventions, complications et réinterventions — pour que le registre devienne ce qu’il aurait toujours dû être : une requête automatisée alimentant un registre par exemple national permettant le benchmarking ajusté au risque ainsi que la surveillance des implants, des dispositifs et des techniques. Et non un deuxième travail effectué à 21 heures au lieu de se reposer pour la journée opératoire suivante.
