Was ist ein Qualitätsregister?
Ein chirurgisches Qualitätsregister ist im einfachsten Fall eine systematische Sammlung von Daten zu durchgeführten Operationen: welcher Eingriff, bei welcher Art von Patientinnen und Patienten, mit welchem Ergebnis. Die Fälle werden prospektiv oder retrospektiv nach einem definierten Datensatz erfasst und institutionsübergreifend zusammengeführt. Das erklärte Ziel ist fast immer dasselbe – die Qualität der chirurgischen Versorgung zu messen und zu verbessern.
Die Schweiz beteiligt sich an zahlreichen solchen Registern: AQC über die Plattform Adjumed, Swissnoso für postoperative Wundinfektionen, SIRIS für die Endoprothetik, SwissVasc für gefässchirurgische Eingriffe, Herniamed für Hernienoperationen und das Swiss Trauma Registry, um nur einige zu nennen.
Hinter dieser scheinbar einfachen Definition verbirgt sich jedoch eine Frage, die selten ausdrücklich gestellt und noch seltener beantwortet wird: Wozu dient das Register eigentlich?
Die Ausgestaltung eines Registers – was es erfasst, wie es seine Begriffe definiert, ob es auditiert wird, ob es Patientinnen und Patienten über die Zeit verfolgt – sollte sich aus seinem Zweck ergeben. In der Praxis bleibt der Zweck oft implizit, und die Ausgestaltung spiegelt eher historische Zufälligkeiten als eine bewusste Absicht wider. Dieser Artikel geht die möglichen Zwecke einen nach dem anderen durch und stellt dann eine unbequeme Frage: Warum existieren Register im Jahr 2026 überhaupt noch als eigene Schicht über der Krankengeschichte?
Zweck eins: Fälle zählen, um Eingriffe zuzuteilen
Die grundlegendste Verwendung eines Registers ist das Zählen. Im Rahmen der hochspezialisierten Medizin (HSM) der Schweiz bestimmen Mindestfallzahlen, welche Zentren komplexe Eingriffe weiterhin durchführen dürfen – darunter Ösophagus-, Pankreas- und Rektumresektionen. Die Logik beruht auf der Volumen-Outcome-Beziehung: Zentren mit hohem Fallvolumen erzielen im Durchschnitt bessere Ergebnisse.
Aber genügt eine Fallzahl allein, um zu entscheiden, wer operieren darf? Das Volumen ist ein Surrogat für Qualität, nicht deren Mass. Ein Zentrum, das den Schwellenwert bei hoher Komplikationsrate erreicht, behält seinen Leistungsauftrag; ein Zentrum knapp unter dem Schwellenwert mit ausgezeichneten Ergebnissen verliert ihn.
Wenn die regulatorische Frage lautet «Welche Zentren liefern akzeptable Ergebnisse?», dann heisst es, sie allein mit dem Volumen zu beantworten, genau jene Ergebnisse bewusst auszublenden, die die Regelung eigentlich schützen soll. Ein Register, das nur Fälle zählt, kann einen Volumenschwellenwert durchsetzen – es kann uns aber nicht sagen, ob der Schwellenwert sein Ziel erreicht. Wenn die Zuteilung von Eingriffen der Zweck ist, muss das Register neben dem Volumen auch die Versorgungsqualität und die Komplikationsraten erfassen, sonst beantwortet es die falsche Frage mit grosser Präzision.
Zweck zwei: Komplikationsraten für einen definierten Eingriff vergleichen
Ein zweiter, ehrgeizigerer Zweck ist der eigentliche Ergebnisvergleich: die Messung einer bestimmten Komplikation nach einer klar definierten Gruppe von Eingriffen, institutionsübergreifend und auf eine Weise, die ein faires Benchmarking erlaubt. Der Schweizer Referenzpunkt ist hier die Überwachung postoperativer Wundinfektionen (SSI) durch Swissnoso. Ihre Stärken zeigen, was dieser Zweck verlangt: eine begrenzte Auswahl an Index-Eingriffen, standardisierte, international anerkannte Infektionsdefinitionen, eine aktive Nachverfolgung nach Austritt und – entscheidend – eine Validierung der Datenqualität an den teilnehmenden Spitälern.
Der Vergleich zwischen Zentren wirft sofort das Problem der Risikoadjustierung auf. Ein Zentrum der Maximalversorgung, das ältere, kränkere und komplexere Patientinnen und Patienten operiert, weist schlechtere Rohraten auf als eine Klinik, die elektive Eingriffe an gesunden Patienten durchführt – ohne deshalb schlechtere Arbeit zu leisten.
Swissnoso begegnet dem mit einer Adjustierung auf Basis des einfachen, aber etablierten NNIS-Risikoindex. Der NNIS-Score vergibt je einen Punkt – für ASA ≥ 3, Kontaminationsklasse ≥ 3 (kontaminiert oder schmutzig) und eine Operationsdauer über der eingriffsspezifischen 75. Perzentile – für insgesamt 0 bis 3 Punkte.
Swissnoso richtet sich nach der CHOP-Klassifikation der Eingriffe, um zu bestimmen, welche Operation eingeschlossen wird und welche nicht. So bilden Kolon und Rektum beispielsweise zwei getrennte Eingriffsgruppen. Beim Rektum folgt Swissnoso nicht derselben Definition wie die HSM, da auch Resektionen eingeschlossen werden, die nicht nur wegen maligner Tumoren erfolgen.
Sowohl der Kolon- als auch der Rektum-Topf enthalten jeweils ein breites Spektrum an Eingriffen, mit und ohne endständiges Enterostoma, mit und ohne protektives Stoma sowie die einfache Anlage oder Rückverlagerung eines Kolostomas. Die meisten High-impact-Studien zu Anastomoseninsuffizienz oder SSI in der Kolonchirurgie haben feinere Risiko-Adjustierungs-Scores, berücksichtigen protektive Stomata und unterscheiden zwischen Eingriffen mit und ohne Anastomose.
Ein Spital, das sich entscheidet, bei allen Kolonanastomosen ein protektives Stoma anzulegen, senkt damit das Auftreten von Anastomoseninsuffizienzen, glänzt in den ANQ-Berichten – und mindert zugleich die Lebensqualität sowohl seiner Patientinnen und Patienten als auch der Stomatherapeutinnen und -therapeuten.
Die Lehre daraus ist, dass ein Ergebnisvergleich nur dann aussagekräftig ist, wenn der Eingriff präzise definiert ist, das Ergebnis präzise definiert ist, die Daten auditiert werden und die Risikoadjustierung von Anfang an im Design verankert ist. Fehlt auch nur eines dieser Elemente, wird «Benchmarking» zur Übung, unvergleichbare Populationen zu vergleichen.
Zweck drei: alles dokumentieren – mit oder ohne Definitionen
Ein drittes Modell ist das breite Register über alle Eingriffe: jede Operation mit einer Vielzahl von Parametern dokumentieren, einschliesslich Komplikationen und Nachverfolgung. Der Ansatz von AQC/Adjumed ist das Schweizer Beispiel. Die Breite ist verlockend – keine Operation entgeht der Dokumentation –, doch Breite hat ihren Preis.
Was genau gilt als Komplikation? Wenn das Register keine strenge Definition vorgibt, wendet jede Chirurgin, jeder Chirurg und jede Institution die eigene Schwelle an. Ein postoperativer Ileus, eine intraoperative Serosaläsion im «frozen abdomen», ein Wundserom, eine Wiederaufnahme wegen Schmerzen: Komplikation oder erwarteter Verlauf?
Ohne standardisierte Definitionen – und ohne jegliches Audit, das prüft, ob die Einträge die Krankengeschichte abbilden – sind die aggregierten Daten auf nicht messbare Weise systematisch unzuverlässig. Hohe Komplikationsraten können ehrliche Dokumentation statt schlechter Chirurgie widerspiegeln; niedrige Raten das Gegenteil. Ein Register, das alles dokumentiert, nichts definiert und nichts auditiert, produziert Zahlen, die sich weder gefahrlos vergleichen noch veröffentlichen noch als Handlungsgrundlage nutzen lassen.
Es gibt allerdings eine Variante des Registers «mit vielen Parametern», die einen klar legitimen Zweck verfolgt: die Überwachung von Implantaten und Medizinprodukten. Hernienregister wie Herniamed, Gefäss- und Endoprothesenregister erfassen bewusst den Implantattyp zusammen mit den Ergebnissen – gerade damit ein Signal, das einem bestimmten Produkt zuzuschreiben ist, aus den gepoolten Daten hervortreten kann.
Dieser Ansatz hat sich bewährt: Erhöhte Rezidivraten im Zusammenhang mit Physiomesh wurden in Registerdaten erkannt und trugen zur weltweiten Marktrücknahme des Produkts bei – ein Ergebnis, das keine einzelne Institution hätte erzielen können. Hier sind die zusätzlichen Parameter keine Dokumentation um ihrer selbst willen; sie existieren, weil sich die Frage – «Ist dieses Implantat sicher?» – ohne sie nicht beantworten lässt. Der Kontrast zum undefinierten, nicht auditierten allgemeinen Register ist aufschlussreich: derselbe Drang, breit zu sammeln, gelingt, wenn er einer klaren Frage dient, und scheitert, wenn nicht.
Das Doppelspurigkeitsproblem: Registerdaten, die Daten der Krankengeschichte sein sollten
Unabhängig von ihrem Zweck teilen alle diese Register ein strukturelles Merkmal: Jeder Datenpunkt, den sie enthalten, wird – von Hand, durch chirurgisches Fachpersonal oder eine Study Nurse – aus Informationen extrahiert, die bereits in der Krankengeschichte vorhanden sein sollten. Die Diagnose, der Eingriff, die Komplikation, die Reoperation: Das sind Fakten über die Behandlung einer Patientin oder eines Patienten. Die Krankengeschichte ist ihr natürlicher und gesetzlich vorgeschriebener Ort.
Das wirft eine Frage auf, die man unverblümt stellen sollte: Ist es akzeptabel, dass Informationen in einem Register existieren, die nie in der Krankengeschichte dokumentiert wurden? Die Situation ist nicht hypothetisch. Eine Komplikation, die in einem Registerformular graduiert, aber nie als solche behandelt oder im Austrittsbericht ausdrücklich benannt wird; ein Follw-up, das für das Register erfasst wird, aber in keiner klinischen Notiz auftaucht.
Warum ist das Register im Jahr 2026 immer noch eine eigene Schicht?
Damit sind wir bei der zentralen Frage dieses Artikels. Das Register in seiner heutigen Form ist eine zusätzliche Abstraktionsschicht über der elektronischen Krankengeschichte – typischerweise ein Formular, das separat ausgefüllt wird, hoffentlich in digitaler Form und in der elektronischen Krankengeschichte, und das strukturiert zusammenträgt, was die Krankengeschichte poetisch in Prosa beschreibt.
Jede zusätzliche Schicht schafft die Möglichkeit einer Diskrepanz zwischen dem Formular und dem Dokument, das es abbildet. Warum können diese Daten im Jahr 2026 nicht einfach einmal, strukturiert, in der Krankengeschichte selbst dokumentiert – und für jedes Register, das sie benötigt, automatisch extrahiert werden?
Die ehrliche Antwort lautet, dass unsere EHR-Systeme nicht darauf ausgelegt sind und dass sich unser Denken weigert, seinen Wortschatz auf ein strukturiertes Formular oder einen Katalog von Diagnosen und Eingriffen zu beschränken. Die Krankengeschichte zur alleinigen Quelle der Registerdaten zu machen, setzt klare Definitionen dessen voraus, was als Komplikation gilt, sowie einige technische Anforderungen:
– eine präzise, strukturierte Diagnoseliste – kodiert in einem von und für Klinikerinnen und Kliniker geschaffenen Katalog, der auch alle Komplikationstypen abbildet, wie etwa die von den Epic-Spitälern Insel und LUKS initiierte gemeinsame Diagnosendatenbank.
– mindestens auf der Ebene der CHOP-Eingriffsklassifikation, idealerweise mit feinerer klinischer Granularität
– die Möglichkeit, zu verknüpfen:
– eine Diagnose mit einer Operation
– eine Operation mit einer Komplikation
– eine Komplikation mit einer Reoperation oder mit einem Intensivaufenthalt, einer Transfusion, einer Drainage oder einer Antibiotikatherapie.
Nichts davon ist konzeptionell schwierig. All dies ist Datenmodellierung, die ausgereifte Systeme in anderen Branchen vor Jahrzehnten gelöst haben. Das Hindernis ist nicht die Technik, sondern die angesammelte Trägheit von Aufzeichnungen, die um narrativen Text herum aufgebaut sind – und die Bereitschaft der chirurgischen Gemeinschaft, weiterhin den Preis der doppelten Dokumentation zu zahlen, statt eine strukturierte Erfassung an der Quelle einzufordern.
Das Beispiel Epic: ein ausgereiftes System, gebaut für eine andere Welt
Epic wird häufig als das System dargestellt, das alles kann – und sein sehr langer Lebenszyklus ist zugleich seine Stärke und seine Beschränkung. Jahrzehnte der Entwicklung und eine enorme installierte Basis bedeuten, dass die Funktionalität tief und praxiserprobt ist. Doch die Kernarchitektur des Systems spiegelt die klinische Welt wider, in der es gross geworden ist: eine Welt mit einer klaren Trennung zwischen stationärer und ambulanter Versorgung, in der praktisch jeder bedeutende Eingriff in einem Operationssaal stattfand, geplant und dokumentiert über das OP-Modul.
Diese Welt existiert nicht mehr. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Chirurgie verschwimmt zunehmend, und ein wachsender Anteil der Eingriffe – endoskopisch, interventionell, kleinchirurgisch – wird in Multifunktions-Eingriffsräumen oder am Krankenbett durchgeführt. Diese Eingriffe durchlaufen nicht automatisch den für den Operationssaal konzipierten Dokumentationspfad, und sie lassen sich nicht zwingend auf dieselbe Weise dokumentieren, verknüpfen und auswerten wie ein formell geplanter Fall.
Man denke an die Verknüpfung zwischen Diagnosen und Operationen. Wird ein Fall geplant, kann er mit einer Diagnose aus der Problemliste verknüpft werden – einer Diagnose, die selbst eine Komplikation eines früheren Eingriffs darstellen kann. Doch die dem Fall zugeordnete Diagnose wird als Kopie gespeichert, eingefroren im Moment der Planung. Wird der Eintrag in der Problemliste später präzisiert – wie es regelmässig geschieht, sobald die intraoperativen Befunde bekannt sind –, wird die dem Fall gespeicherte Diagnose nicht aktualisiert.
Jemand muss diese Diskrepanz erkennen und die korrigierte Diagnose manuell erneut mit dem Eingriff verknüpfen – und zwar bei jeder weiteren Präzisierung der Diagnose in der Problemliste. Dadurch kann sich gerade die für die Nachverfolgung von Komplikationen entscheidende Verknüpfung – «Dieser Eingriff wurde aufgrund dieser sich weiterentwickelnden Diagnose durchgeführt» – unbemerkt verschlechtern, wenn sie nicht manuell gepflegt wird.
In den USA deckt Epic ganze Gesundheitssysteme ab. Das bedeutet, dass alle an der Behandlung einer Patientin oder eines Patienten Beteiligten in derselben Epic-Installation arbeiten. Es braucht keinen Brief an die Hausärztin, weil die Hausärztin in Epic ist. In der Schweiz führt die Notwendigkeit, Briefe versenden zu können, dazu, dass wir zwei Tätigkeiten pflegen, Notizen und Briefe, wobei Änderungen oft nur im Brief vorgenommen werden.
Wenn wir davon sprechen, die Diskrepanz zwischen Krankengeschichte und Registern zu verringern, wäre die erste Priorität noch immer, die Diskrepanzen innerhalb der Krankengeschichte selbst zu verringern. Sicherzustellen, dass alle mit dieser patientenzentrierten Problemliste arbeiten und sie pflegen, ist eine weitere Herausforderung, vor der die meisten Epic-Spitäler stehen.
Um fair zu bleiben: Epic bietet umfangreiche Build- und Analysemaschinerie. Regeln lassen sich definieren, strukturierte Formulare bereitstellen und ihre Inhalte als Snapshots an einem dafür vorgesehenen Ort für spätere Auswertungen speichern. Doch Snapshots müssen ausgelöst werden – entweder durch eine Ereignisregel, die jemand konfiguriert hat, oder durch eine Anwenderin, die daran denkt, sie von Hand auszulösen.
Das System kann fast alles erfassen. Strukturierte Qualitätsdaten bleiben etwas, das eine Institution bewusst konstruieren muss, und nicht etwas, das die Krankengeschichte als natürliches Nebenprodukt der Versorgung hervorbringt. KI könnte hierfür künftig eine Lösung bieten, indem sie im Hintergrund jede Textzeile klassifiziert und den Poeten unter uns die Freiheit lässt, die Schönheit einer Operation im Freitext festzuhalten – und uns vielleicht eines Tages die Tastatur ganz abnimmt, indem sie es uns ermöglicht, natürlich zu sprechen und gleichzeitig alles strukturiert in der Krankengeschichte zu dokumentieren. Einer Patientin zugewandt zu sein statt einem Computer – das könnte tatsächlich eine mögliche Zukunft sein.
Fazit
Ein Register ist nur so gut wie die Klarheit seines Zwecks und die Integrität seiner Datenpipeline. Fälle zu zählen, ohne Qualität zu messen, beantwortet eine regulatorische Frage schlecht. Ergebnisse ohne Definitionen, Audit und Risikoadjustierung zu vergleichen, produziert irreführende Zahlen.
Und all dies von Hand in eine parallele Schicht zu übertragen, die der Krankengeschichte widersprechen kann, ist ein Behelf aus dem 20. Jahrhundert, den die chirurgische Gemeinschaft nicht länger als normal hinnehmen sollte.
Das Ziel für das kommende Jahrzehnt ist nicht ein besseres Registerformular. Es ist eine Krankengeschichte, die gut genug strukturiert ist – strukturierte Diagnosen, definierte Komplikationen, dauerhafte Verknüpfungen zwischen Eingriffen, Komplikationen und Reoperationen –, dass das Register zu dem wird, was es immer hätte sein sollen: eine automatische Ablage in einem nationalen Register, die risikoadjustiertes Benchmarking sowie die Überwachung von Implantaten, Medizinprodukten und Techniken erlaubt. Nicht ein zweiter Job, der um 21 Uhr erledigt wird, statt sich für den nächsten OP-Tag auszuruhen.
